第1号様式 第5条関係
記
載
例
制限付一般競 入 設計 書等 関す 質問書
成○○ ○○月○○日
福島県白河市長 ○○ ○○ 様
住 所 白河市 幡小路 番地
商号又 称 株式会社 ○○建設 代表者 代 表 者 氏 代表 締役 ○○○ ○○○ ㊞ 電 番 号
作成担当者 ○○○ ○○○
白河市制限付一般競 入 設計 書等 い 記 質問書を提出いたします 回答を 願いいたします
記
工事等 番号 第○○○号
工事等 称 ○○○○○○○○○○○○工事
質 問 事 項
第3号様式 第7条関係
記
載
例
制限付一般競 入 参加資格確認申請書
成○○ ○○月○○日
福島県白河市長 ○○ ○○ 様
住 所 白河市 幡小路7番地
商号又 称 株式会社 ○○建設 代表者
代 表 者 氏 代表 締役 ○○○ ○○○ ㊞
電 番 号
作成担当者 ○○○ ○○○
記工事 係 白河市制限付一般競 入 い 入 参加資格 確認申請をいたします
記
工事等 番号 第○○○号
工事等 称 ○○○○○○○○○○○○工事
配置 定技術者等
主任 監理 技術者 氏 ○○○ ○○ 資格 一 土木施工管理技士
監理技術者資格者証 交付番号 第○○○○○○○○○○○号 当 工種 経験 数 箇月
入 参加資格申請時 他 技術者 し 配置し あ 工事 他 官公庁発注工事を含む
ア 専任 工事 ・ イ 専任以外 工事 件 ※ア・イ 当す 方を○ むこ
発注者 ：○○○○○事務所 工事 ：○○○○○○○○○工事 竣工 定日： 成○○ ○○ ○○日 当 技術者を主任技術者 し 入 参加確認申請し い 件数 計 件 当 工事を含む
注 監理技術者交付番号 監理技術者を参加資格要件 し い 場合 記入し さい そ
際 監理技術者資格者証 写しを添付し さい
注 入 参加資格申請時 い 専任以外 工事 複数あ 場合 別紙 配置 定技術者確認書
を添付し さい
現 場 代 理 人 氏 ○○○ ○○ 資格 一 土木施工管理技士
入 参加資格申請時 他 現場代理人 し 配置し あ 工事 他 官公庁発注工事を含む
発注者 ：○○○○○事務所 工事 ：○○○○○○○○○工事 竣工 定日： 成○○ ○○ ○○日
当 技術者を現場代理人 し 入 参加確認申請し い 件数 計 件 当 工事を含む
記事項 い 誓約いたします
※ こ 入 参加資格確認申請書 記載し あ すべ 事項 い 事実 相違 いこ
※ 契約時又 契約締結後 工事 重複 よ 配置 定技術者等 専任違反 事実 確認さ た場合
契約を締結し いこ 又 契約を解除す こ 異議を申し立 いこ
※ 配置す 技術者 い 直接的 恒常的 雇用関係 あ 入 参加資格確認申請をす 日ま
入
参加資格確認申請書
第
3
号様式
記載方法及び注意事項
申請 日
確認申請書 提出 日付 記載 く い
市長
確認申請書提出時 市長 記載 く い
申請者欄
確認申請書提出時 住所・商号・代表者氏 ・電 番号・作成担当者 記載 く
い
工事等 番号及び工事等 称
告 記載 あ お 申請書 記載 く い
配置 定技術者等
主任 監理 技術者 い
注 建設業法 建設業許可 基準 一 営業所 許可 け
う 建設業 専任 技術者 配置 求 お 工事現場 技術
的事項 管理 技術者 配置 義務 け い 営業所 置く専任 技
術者 常時営業所 勤務 専 そ 職務 従事 い 必要
原則 営業所 置く専任 技術者 工事現場 主任 監理 技
術者
注 請負代金 万 建築一式工事 場合 万 超え
工事 主任 監理 技術者 い 他 工事現場 技術者 兼任
当市 おい 設計額 万 以
建設工事 制限付一般競 入 対象 お 基 的 当
市及び他 官 庁発注工事 現場 配置 い い主任 監理 技術者 記載
く い 申請日現在 請け負 い 工事 当市及び他 官 庁
発注工事 主任 監理 技術者 入 時 工事 竣工 工事 完成 事
務手続 残 い 場合 含 配置 定技術者 確保
場合 記載
資格 い
い
●建設業法第 条第 号イ 当 場合
当 技術者 卒業 学校 修 学科 記載 く い
●建設業法第 条第 号ロ 当 場合
‐ ハイフン 記載 く い
●建設業法第 条第 号イ又 第 条第 号ハ 当 場合
資格 称 具体的 記載 く い
土木施工管理技士 土木施工管理技士等
監理技術者資格者証交付番号 い
・ 請契約 代金 万 以 建築一式工事 場合 万 以
場合 建設業法第 条第 号イ ロ ハ 当 監理技術者 配置
け
・監理技術者資格者証 写 添付 く い
当 工種 経験 数 い
・当 技術者 い 告 示 工種 経験 数 記載 く い
・ 数 申請日現在 計算 端数 い 切 捨 く い
入 参加資格申請時 他 技術者 配置 あ 工事 い
・申請日現在 当 技術者 他 現場 配置 い 場合 記載 く い
・配置 い 工事 専任 工事又 専任以外 工事 当 方 ○ 付け 専任
以外 工事 複数あ 場合 別 配置 定技術者確認書 記載 添付
く い
当 技術者 主任技術者 入 参加確認申請 い 件数 い
・ 告日 工事案件 当 技術者 主任 監理 技術者 入 参加確認申
請 件数 記載 く い
・ 告日 工事案件 配置 技術者 兼務 認 い複数 工事案件
一 配置 定技術者 記載 入 参加申込 可能 先 入
件 落 時点 そ 後 入 参加 無効
注意く い
現場代理人 い
注 現場代理人 工事現場 常駐 け い 他 工事 兼務
一現場 おい 現場代理人 主任 監理 技
術者 兼任
資格 い
資格 資格 称又 経験 数 記載 く い
●配置 定現場代理人 建設業法第 条第 号イ又 第 条第 号 ハ
当 資格 い 場合 資格 称 具体的 記載 く い
土木施工管理技士 土木施工管理技士等
●資格 い い場合 当 工種 現場 代理人 配置 経験
数 記載 く い
● 数 申請日現在 計算 端数 い 切 捨 く い
入 参加資格申請時 他 現場代理人 配置 あ 工事 い
・申請日現在 当 現場代理人 他 現場 配置 い 場合 記載 く い
当 技術者 現場代理人 入 参加確認申請 い 件数 い
・ 告日 工事案件 当 現場代理人 入 参加確認申請 件数 記
載 く い
・ 告日 工事案件 複数 工事案件 一 現場代理人 記載 入 参加申
込 可能 先 入 件 落 時点 そ 後 入
参加 無効 注意く い
配置
技術者
変更
い
制限付一般競 入 参加申込 時 おけ 配置技術者 落 後 契約時 変更
原則 病休・死亡・退職 特別 理由 あ 場合
制限付一般競 入 参加申込書 別紙
記
載
例
配 置 定 技 術 者 確 認 書
商号又 称 株式会社 ○○建設
白河市制限付一般競 入 参加申込書 記載さ た配置 定技術者 入 参加資格確 認申請時点 専任以外 複数 工事 他 官公庁発注工事含む 技術者 い 場 合 手持ち状況 記 す
記
工 事 等 番 号 第○○○号
工 事 等 称 ○○○○○○○○○○○○工事
配置 定技術者 ○○ ○○
配置 定技術者 手持ち工事状況 専任以外 件
発 注 者 工 事 竣 工 定 日 県南建設事務所
○○○○○○○○工事 成○○ ○○ ○○日
県南農林事務所
第4号様式 第7条関係
記
載
例
宣 誓 書
私 入 執行 あた 公 公正を 旨 す こ を堅く誓います
成○○ ○○月○○日
福島県白河市長 ○○ ○○ 様
第6号様式 第10条関係
記
載
例
入 保 証 金 納 付 免 除 申 請 書
成○○ ○○月○○日
福島県白河市長 ○○ ○○ 様
住 所 白河市 幡小路 番地
商号又 称 株式会社 ○○建設 代表者 代 表 者 氏 代表 締役 ○○○ ○○○ ㊞ 電 番 号
作成担当者 ○○○ ○○○
記 工事 制限付一般競 入 あた 入 保証金 納付を免除願いたく申請します
記
工事等 称 ○○○○○○○○○○○○工事
申請理由 ○ 白河市財務規則第115条第 項第 号 当 ※入 保証保険証券を添付し さい
白河市財務規則第115条第 項第 号 当
※過去 箇 間 け 件工事 種 等以 公共
工事実績 件以 を証明す 書類を添付し さい
